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El ninguneo a la Atención Primaria y los errores políticos que marginaron a la salud territorial de la estrategia contra la pandemia

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por Felipe Saleh  28 mayo, 2020

EL MOSTRADOR

El Gobierno llegó tarde, dicen los especialistas de la salud municipal, que están al pie del cañón en las zonas vulnerables del sector sur de Santiago, tratando de abordar la emergencia, pero con una infraestructura subutilizada, un capital humano agobiado y sin plata para hacer exámenes a tiempo, que les permitan acceder a cifras reales de infectados y, de esa manera, tomar buenas decisiones. Aun cuando el peso dramático de la pandemia, en los últimos días, obligó al ministro Mañalich a cambiar su discurso de exitismo inicial, desplazando la responsabilidad del colapso a modelos matemáticos, a asesores que le presentaron esquemas erróneos, lo cierto es que fueron las decisiones políticas –aseguran fuentes de la salud– las que se tomaron tardíamente y pavimentaron el complejo escenario que vivimos hoy.

“Estamos con un 30% de positividad en los exámenes. Los casos que estamos viendo hoy reflejan los contagios que se produjeron antes de entrar en cuarentena. Eso te está indicando que la estrategia fue ineficaz en poder controlar los contagios en la población. Hay que asumir eso y cambiar el rumbo”, dice Mercedes López, directora del Departamento de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

El diagnóstico de las personas que están trabajando directamente en los territorios para controlar la infección es la confirmación, una vez más, de que el Gobierno llegó tarde y la situación se desbordó. Aun cuando el peso dramático de la pandemia, en los últimos días, obligó al ministro Mañalich a cambiar de discurso, desplazando la responsabilidad del colapso a modelos matemáticos, a asesores que le presentaron esquemas erróneos, lo cierto es que fueron las decisiones políticas –aseguran fuentes de la salud las que se tomaron tardíamente y pavimentaron el complejo escenario que vivimos hoy.

Alcaldes le doblan la mano al Minsal

Un ejemplo de las decisiones erráticas ocurrió el viernes 15 de mayo. Por distintas vías, teléfono o correo electrónico, los 11 alcaldes de la zona que comprende el Servicio de Salud Metropolitano Sur, fueron notificados de que se restringiría la toma de exámenes PCR a partir de ese momento. La explicación del ministro Jaime Mañalich fue que hubo un rotulado erróneo eventual de las muestras extraídas por funcionarios municipales. Otra versión, la de Gabriela Flores, presidenta de la Confederación de Funcionarios Municipales de la Salud (Confusam) es que “esa explicación fue para intentar encubrir la carencia de un reactivo específico para el procesamiento de muestras en el hospital Lucio Córdova”, donde se toman las muestras de las comunas del sector sur oriente.

Como sea, la decisión fue para Juan Rozas, alcalde de Pedro Aguirre Cerda, “un balde de agua fría a las comunas que pertenecíamos al Lucio Córdova, al saber que se nos va a restringir la toma de muestra dependiendo del tamaño de la comuna.  Llevábamos haciendo unas cien muestras diarias, dependiendo de lo que los médicos determinaban como posible contagio y ellos decidían a quién se le tomaba y a quién no se le tomaba, y ese era un promedio de 100 muestras diarias. Comprenderás que cuando nos bajan a un máximo de toma de 30, hay 70 personas que los profesionales consideran que hay que hacerles el examen y que no se les está haciendo. Por lo tanto, desde ahí se produce una crisis en esta parte de la estrategia para determinar quiénes tienen COVID-19, para luego hacer todo lo que corresponde”, cuenta.

Los alcaldes hicieron una carta de reclamo y se reunieron el lunes 18 de mayo con el subsecretario de Redes Asistenciales, quien decidió dejar sin efecto la decisión. “Sin ninguna explicación muy clara”, acota Rozas.

La burocracia de las cifras

Pero la determinación de mantener la cantidad de exámenes no ha cambiado el problema de fondo que afecta a los establecimientos de Atención Primaria y la controversia que se ha generado por el rol que cumple este estamento en el control de la pandemia.

La Atención Primaria de Salud (APS) en Chile tiene una de las coberturas más altas a nivel mundial, de ahí que algunos creen que Mañalich se refería a eso cuando hablaba del “mejor sistema de salud del mundo”. Con una cobertura que alcanza a las 12 millones 600 mil personas inscritas y un ejército de 70 mil funcionarios en los lugares más recónditos de Chile. Sin embargo, para esta emergencia no tienen un lugar destacado dentro de la pandemia, aunque históricamente han sido la piedra angular de un eje basado en la prevención.

Hoy no, como lo dijo el propio titular de la cartera de Salud, cuando le preguntaron sobre la sugerencia de incorporarlos mediante su reconversión en residencias sanitarias, hecha por el Consejo Consultivo formado con ocasión de la pandemia. Tampoco de quitar el peso del control de la emergencia a las Secretarías Regionales Ministeriales (Seremi) de Salud. “No es posible la conversión de centros de salud familiar y otros, desde el punto de vista de la actividad de estos centros, que tienen que hacer de forma habitual y que no podemos abandonar, como el control de la diabetes o la hipertensión, en fin, de distintas enfermedades”, precisó Mañalich.

El problema es que, hasta el momento, el aparato de las Seremi no da abasto para mantener un buen nivel de testeos que permita tomar mejores decisiones y ha sido la iniciativa local de los municipios la que ha “salido a buscar” infectados, invirtiendo de sus recursos en exámenes PCR.

Juan Ilabaca, director de Salud de la comuna de San Joaquín, enfatiza que “en este momento tenemos 1.100 personas diagnosticadas, en una comuna chica, lo que me da una tasa, por cada 100 mil habitantes, de 1.023 personas y es porque decidimos salir a buscarlos”, subraya, detallando que en su comuna se han hecho 25.887 exámenes desde hace un mes. Mientras que en San Miguel, la comuna vecina, y también por iniciativa local, empezaron a realizar testeos hace dos semanas. Este escenario genera dudas en las cifras. San Joaquín una comuna de 103 mil habitantes, con todo el despliegue de la gestión local, contabiliza 24 muertos. San Bernardo, que tiene 334 mil habitantes, cuatro muertos, y El Bosque, más grande que San Joaquín, con 172 mil habitantes, registra 5 muertos. Es evidente que la decisión del ministerio, de centralizar sus esfuerzos en la gestión hospitalaria, y el engranaje de las Seremi, como encargadas de registrar y pesquisar, está dejando datos sin registrar.

El alcalde de El Bosque, Sadi Melo, reconoce que la política del Minsal hacia los testeos ha sido contradictoria. Por un lado, el ministro Mañalich dice “estamos testeando más de lo que se necesita”. Pero la realidad, según alcaldes como Melo, dice otra cosa. “Estas orientaciones que se han dado son contradictorias. Por un lado, se discursea mucho sobre la importancia que tiene testear, sobre todo los contactos estrechos a los contagiados. Pero no tenemos los instrumentos para saber hacia dónde avanza el virus, cómo vamos a trabajar las medidas de confinamiento. Aún más, el personal de salud, que está más expuesto, debería tener no solo las medidas de protección sino, ante la eventualidad de contagio, tener la posibilidad de testear. Entonces, es contradictorio el llamado a disminuir por no tener los instrumentos para testear”, afirma el jefe comunal.

Otra vez el modelo

En los reportes diarios que encabeza el ministro Mañalich junto a la subsecretaria Paula Daza y el subsecretario Arturo Zúñiga, se destacan, además de las cifras de contagiados, fallecidos y recuperados, la cantidad de camas críticas y ventiladores mecánicos, tratando de poner calma ante lo que se anuncia como un colapso inminente. Pero este modelo de abordaje de la pandemia deja en un segundo plano los recursos y las estrategias de prevención. De hecho, las propias autoridades reconocen que, hasta el momento, no existen cifras que logren cuantificar la efectividad de la cuarentena.

“El foco de cómo se planteó la estrategia, desde la autoridad sanitaria, de esta pandemia, es fundamentalmente el tratamiento de última línea, diría yo. Cómo fortalecemos el intensivo para tratar a los pacientes que llegarán con problemas severos. Lo cual es una estrategia que obviamente se tiene que tomar, pero que deja de lado el hecho de que la prevención de la infección es lo más importante. Hoy tenemos que prevenir que los sujetos se enfermen, porque hacen patología muy seria”, recalca Mercedes López.

Los especialistas son cautos a la hora de desplegar las críticas en un minuto delicado, donde todas las acciones cuentan al momento de contener la pandemia y reducir las víctimas, pero coinciden en que dedicar todos los esfuerzos a reforzar el sistema hospitalario, dejando la prevención y la detección de contagiados en un segundo plano, constituye una decisión errada.

“Las energías estuvieron puestas en comprar camas críticas, comprar ventiladores, que no es una mala medida, pero es una medida que es como cortarle el pie a un diabético cuando en realidad tuve que darle los medicamentos antes de eso. Si analizas los discursos de las autoridades, ellos hablan de que han aumentado el testeo, el tema es dónde se hace ese testeo y a qué población se le hace. Es muy diferente que nosotros aquí, en la población La Legua, tengamos que enfrentar la diseminación del virus, a que lo hagamos en Ñuñoa”, puntualiza Juan Ilabaca.

Exámenes a destiempo: un problema social

Precisamente, en cuanto a la detección de los contagios, el diseño trazado por el Gobierno implica centralizar en la Seremi la labor de los seguimientos y la pesquisa, por ejemplo, de los contactos estrechos de los contagiados, en vez de apoyarse en los Cesfam y centros de Atención Primaria que tienen pleno conocimiento y mucha conexión con la gente que vive en los territorios, lo que ha profundizado en algunos casos el drama socioeconómico. Como lo ejemplifica el alcalde de Pedro Aguirre Cerda, Juan Rozas, la Seremi “no tuvo la capacidad, y menos la tiene ahora, de hacerse cargo de todos los contactos estrechos de las personas. Por ejemplo, tenemos personas que fueron contactos estrechos y a quienes nunca les hicieron la licencia. Porque supuestamente era la Seremi con un médico que las entregaban a los contactos. Recién ahora nos autorizaron un médico para hacer licencia a los contactos. Mucha gente a la que no se la hicieron, perdió la pega, porque no llevaron la licencia. Pasaron los 14 días y nunca llegó su licencia. Mucha gente no sabía si lo tenía o no. En esa incerteza, si no te llaman por teléfono diciendo ‘su licencia está lista’, mucha gente tiene que salir a trabajar y sigue contagiando”, apunta el alcalde, que además es médico.

De cualquier manera, el modelo del Minsal tampoco ha asegurado una detección temprana de los casos. Probablemente la cantidad de exámenes pendientes hace que los resultados lleguen tarde a sus destinatarios. Así lo explica Paulina Reinoso, directora de Salud en La Pintana, donde la incertidumbre, además del riesgo sanitario, ha ido generando problemas de salud mental en las personas sospechosas de contagio y su entorno más cercano.

“A fines de marzo, recién se entregó a los centros de salud primaria la posibilidad de testear. De esa forma, tenemos los resultados de los casos que nosotros procesamos, pero a la fecha todavía no tenemos los casos examinados por el hospital o el sector privado, que son de la comuna. Eso genera un tremendo problema para hacer un acompañamiento a las familias, a las que, aparte de las complicaciones del COVID, también les afecta su salud mental”, afirma Reinoso, que cuenta cómo las primeras personas contagiadas fueron víctimas de episodios de violencia en sus casas, situación que ha pasado en la medida que el virus se ha extendido, llegando a los 1.900 casos activos.

Farrearse el capital

Esta labor de pesquisa, control y seguimiento se pudo haber hecho con el capital de los centros de APS y probablemente la coordinación estaría siendo más eficiente. “Es haberse farreado un capital que el sistema de salud tiene. Recién logramos hace dos días que un médico nuestro diera licencia a los contactos estrechos de una persona contagiada, recién hace dos días logramos que la Seremi liberara, porque tenía a una sola funcionaria haciendo las licencias médicas para una urbe de 8 millones de habitantes. La definición de la autoridad sanitaria tiene un problema gravísimo de coordinación. El consejo asesor ha representado estas situaciones, pero en la práctica no son escuchados. Cuesta criticar en una situación de estrés tan grande. Pero eso no impide hacer observaciones técnicas. Porque además tuvimos tiempo”, dice Juan Ilabaca, de San Joaquín y académico de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile

Porque la decisión, aunque tarde, tiene señales de revertirse, nuevamente por iniciativa local y no de la autoridad central. En Puente Alto se ha incorporado a los Cesfam Alejandro del Río, San Gerónimo y Padre Manuel Villaseca, recintos denominados “salas de observación prolongada”, para recibir a un total de 50 pacientes a la espera de su posible traslado a un hospital.

Sin embargo, esta planificación  choca con la falta de recursos que parece inherente al sistema de APS. Según Mercedes López, directora del Departamento de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, “una cosa es que la estrategia se esté trasladando porque se entendió o porque las comunidades locales se están protegiendo ellas mismas, pero de todas maneras tiene que haber un aumento de recursos para la Atención Primaria. Esto que se hace en algunos consultorios, donde la gente tiene que esperar antes de ser trasladada a los hospitales, tiene que estar bien hecho, los consultorios no están preparados para tener gente que tenga que pasar muchas horas esperando ser trasladada, no tienen la infraestructura y los materiales suficientes”.

La Pintana, que a través de la alcaldesa Claudia Pizarro encabezó la protesta, junto a los otros alcaldes, que logró revertir la decisión de restringir los exámenes, es por cierto una muestra de la falta de recursos que tienen los establecimientos de APS y que puede ser peligrosa en la medida que los hospitales están en su totalidad reconvertidos para atender pacientes COVID y no tienen espacio para tratar patologías comunes, labor que quedaría en los centros de APS.

“No se han entregado suficientes recursos para hacer estos acompañamientos, principalmente de recursos humanos. Estamos haciendo turnos de 14 días para no caer todos juntos, pero realmente estamos muy agobiados”, indica Paulina Reinoso, y añade que “la política que está impulsando el ministerio no es preventiva sino de inyectar recursos para cuando las personas ya presentan el daño. Si nosotros hubiéramos tenido los antecedentes de todos los contagiados y la inyección de recursos para la gran fuerza de trabajo que es la Atención Primaria, podríamos llegar a acompañar a las familias de modo más integral, no solo desde el problema respiratorio, sino desde la totalidad de los problemas que están viviendo los pacientes y sus familias en los territorios”. Reinoso detalla que han recibido recursos equivalentes a $250 millones, los que califica de insuficientes para las necesidades de la comuna en relación con el control sanitario de la pandemia.

Para Gabriela Flores, presidenta de la Confusam, este es un tema de conflicto muy antiguo por el que se han enfrentado desde hace mucho tiempo con los gobiernos de turno: los recursos para la APS. Pero plantea que ahora, con la pandemia, parece más visible, como otros de la sociedad chilena que han quedado al descubierto para quienes no se habían percatado. “La cuarentena total sin un testeo riguroso que detecte los casos nuevos y aísle los contactos, se vuelve una medida coercitiva sin un límite claro, que restringe toda estrategia de supervivencia para quienes viven en el extremo más duro de la desigualdad. Nuevamente queda en evidencia el desprecio de este gobierno por los territorios más vulnerables, por la labor de los municipios, por las trabajadoras y los trabajadores de la salud municipal, negándoles incluso los exámenes periódicos para detectar precozmente cuando se contagian en el ejercicio de su labor”, sentencia.

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