Héctor Vega
La ley de Isapres y Superintendencia de Salud fue promulgada el 3 de noviembre de 2009. Han transcurrido más de 13 años en duros enfrentamientos entre asegurados y aseguradoras – en el período 2018-2022 se han presentado más de 195 mil reclamos – donde la incuria de los gobiernos, – más exactamente la clase política – ha llevado a la judicialización de los cobros excesivos de las Isapres.
Sólo en 2019 la Superintendencia de Salud, elaboró un procedimiento destinado a poner en vigencia un nuevo cálculo de los montos asegurados que debía entrar en vigencia en abril 2020. En su línea de defensa, más bien en el carerrajismo de las Isapres (7 en el mercado), alegaron, que el recálculo de los costos de la Superintendencia les había causado un déficit operacional de 1.400 millones de dólares. Según las mismas Isapres, la caída mensual de ingresos por baja del precio de los planes ascendería a 39,5 millones de dólares y 37.786 cotizantes se habrían retirado del sistema.
Por tanto cuando sobrevino el fallo de la Corte Suprema en 2022, sobre devolución de los excedentes cobrados, clamaron que la quiebra del sistema era inevitable, pero hasta la fecha de esta columna no han ofrecido ninguna solución para un plazo, otorgado por la Corte, que se vence en noviembre de este año. El debate se prosigue sin un proyecto claro ni del gobierno, ni de la oposición.
En un fallo inédito la Corte Suprema ha establecido que las Aseguradoras deberán devolver lo cobrado demás, valiéndose de una tabla de factores que cada Aseguradora fijaba de manera diferenciada. Según el fallo, las alzas en el valor GES (Régimen General de Garantías Explícitas en Salud) deberán dejarse sin efecto, adicionalmente habrá solo una tabla de factores que se aplicará a todos los afiliados. Por tanto, el precio final de los contratos de seguro calculados por las Isapres deberá obtenerse “multiplicando el valor del plan base correspondiente por la suma de los factores del grupo familiar, aplicando para ello la Tabla Única de Factores contenida en la Circular IF/N° 343 de la Superintendencia de Salud”.
El 30 de noviembre de 2022 la Tercera Sala de la Corte Suprema falló que todos los planes de Isapres debían regirse bajo la tabla de factores del 2019, fueren estos, asegurados nuevos o antiguos. En esa tabla se acotaron las diferencias por tramos de edad, igualándose los factores de riesgo entre mujeres y hombres. Dicha tabla fue elaborada por la Superintendencia de Salud, aplicándose sólo a los nuevos asociados al sistema a partir de abril 2020. Los anteriores que ya contaban con un plan Isapre seguían con la tabla antigua y por tanto mantenían los mismos precios.
Los reclamos de carácter económico de las aseguradoras señalan que el reajuste de precios de los planes (US$ 39 millones al mes) no les permitirá cumplir con sus obligaciones contractuales a lo que debería sumarse la cantidad a devolver de US $1.400 millones. Frente a los reclamos de las Isapres, la Corte Suprema señaló que “los casos se resuelven en derecho y no de acuerdo a situaciones que tienen que ver con la economía”. Con ello queda en claro que la responsabilidad de una eventual quiebra en el sistema no es responsabilidad del Tribunal y cualquier eventual solución de las Isapres debe ser dada según los términos del fallo.
El fallo establece que la nueva tabla de factores debe aplicarse a todos los afiliados. Si con la aplicación de esa tabla se evidencian mayores costos cargados por las Isapres estos deberán ser reembolsados. Las Isapres han argumentado que en el caso de menores costos el precio de los seguros deberá incrementarse. Sin embargo, la sentencia de la Corte Suprema establece de manera explícita que al aplicar la tabla no se podrá aumentar el precio de los planes. En cuando al exceso cobrado por las Isapres según la tabla de la Superintendencia, y cuyo cobro no esté prescrito deberá retornarse al asociado como excedente de cotización.
En el pasado, anterior al fallo, muchos afiliados habían entablado juicios a las Isapres. Invocando el recurso de protección se objetaba el alza del valor GES y la operación de una tabla de factores discriminatoria. Precisemos que los seguros de salud se rigen por un mecanismo de fijación de precios de planes en el sistema de salud privado. Los precios cobrados por las Isapres, que aparecían en la tabla de factores, tomaban en cuenta los riesgos del cliente en términos de sexo, edad y enfermedades preexistentes, para finalmente llegar a una cotización dependiendo de las necesidades del cliente.
Cada Isapre establecía su propia tabla en virtud de la cual el cotizante tenía, según sus riesgos asociados su propio plan. En esos planes el costo del plan se asociaba al sexo – siendo el costo de las mujeres más oneroso que el de los hombres – enfermedades preexistentes y la cobertura o no del embarazo.
Actualmente rige la nueva, simplificada y única tabla calculada por la Superintendencia y avalada por el fallo de la Corte Suprema.
Contrariamente a la tabla anterior, el único factor de riesgo, es la edad, con 8 tramos fijos. El sistema de 2019 opera en 8 tramos y 2 factores, del asegurado y la carga. Según el tramo de edad del cotizante y la carga declarada, tendrá un factor el que se calcula sumando el cotizante más la carga. El plan de base contratado se multiplica por el factor, al que se adiciona el precio de la Garantía Explícita de Salud (GES) de la Isapre, un monto mensual que difiere por cada Aseguradora.
Pongamos como ejemplo el caso de un contratante de 50 años y un hijo de 25 años, que contrata un seguro de $100.000, deberá multiplicar los $100.000 por el factor 2,3 (=factor 1,3 del cotizante + 1,0 de la carga, ver Tabla de factores propuestos más abajo). Por lo que 2,3 x 100.000 da un monto total de $230.000. Siendo el precio de GES (supongamos de la aseguradora Colmena) UF 0,93 (escribo el jueves 18/05/23, en que la UF es $35.984,18) tendremos $33.468,5 que deberá adicionarse a los $230.000, por tanto el monto total del plan para el asegurado y su carga será de $263.468,5.
*Factores propuestos*
Tr/edad Cotizantes Cargas
00 – 19 0,6 0,6
20 – 24 0,9 0,7
25 – 34 1,0 0,7
35 – 44 1,3 0,9
45 – 54 1,3 1,0
55 – 64 2,0 1,4
65 y más 2,4 2,2
Con la aplicación del fallo, se ha calculado que el promedio de devolución a los asegurados sería de $1.545.185, lo que involucraría a 600 mil los beneficiados por la reducción de los montos de sus planes con un promedio aproximado de $50 mil mensuales.
Ahora bien, en el año 2010 el Tribunal Constitucional declaró la inconstitucionalidad de dicha tabla de factores pues la diferenciación, a la base de los planes consagrados por el sistema de Isapres, vulneraba la igualdad ante la ley y la prohibición de establecer diferencias arbitrarias. Esto lo denunció en el pasado, el ex ministro del Tribunal Constitucional, Enrique Navarro quien sindica como gran responsable del sistema al poder legislativo que no dictó la normativa desde el año 2010. Agreguemos que correspondía a los gobiernos de la época la defensa de la población y su derecho a la salud.
De cómo las prácticas de mercado atentan contra cualquier criterio de solidaridad de la salud
El problema no resuelto es la evaluación de costos que se manejan cuando en la medicina privada se establecen las ofertas de riesgos cubiertas por las aseguradoras. Aún si se elimina los efectos discriminatorios que involucra el cálculo de los factores por cada Isapre o bien, se impone el margen de 7% de Fonasa donde se consagra la solidaridad como principio operativo para el mismo tipo de prestaciones, siempre existirá el problema de costos que impone el mercado de los medicamentos y servicios médicos, hospitalización, servicios ante y pos operatorios, pagarés avalando el pago como garantía para aquellos que acuden a prestaciones de cirugía en el sector privado de la salud……Máxime si la propia organización de las Isapres las transforma en conglomerados de organización vertical donde el seguro se asocia a clínicas, hospitales, abastecimientos de medicina y otros insumos médicos. El control de costos y por tanto de precios es la herramienta clave de las prestaciones y ganancias de las Isapres.
Sin una revisión total de los costos, se llega a soluciones como la que se dio con el Auge (Acceso Universal con Garantías Explícitas de Salud que cubre 87 enfermedades) cuando se propuso la formación de un Fondo Solidario con financiamiento del Estado y del sector privado. La idea del gobierno Lagos en la época era que dicho Fondo financiara ambas prestaciones, públicas y privadas. Lagos desconocía las prácticas abusivas de las Isapres y el control que ejercen sobre el sector salud – sin un control de costos, el Fondo Solidario habría financiado sin dolor el carerrajismo del sistema. La idea fue rechazada en el Senado sin que se diera ninguna solución alternativa concreta.
En el sistema actual público existe Fonasa donde se consagra la solidaridad mediante una contribución generalizada de 7% sobre las remuneraciones para el mismo tipo de prestaciones. En el sistema privado, operan las Isapres donde se consagran planes diferentes de salud, es decir adaptados a quien contrata el seguro. Sin control de las autoridades políticas los asegurados recurrieron a los tribunales de justicia en un intento que no era posible resolver judicializándolo.
Recientemente, el fallo de la Corte Suprema, así como la ley corta del gobierno relativa a los excedentes de pago y proyectos que pretenden consagrar un solo plan de salud, buscan en último término llevar el sistema de salud a criterios más próximos de la solidaridad.
Un sector unificado de Salud
El sector unificado de Salud implica la constitución de un Fondo Solidario Complementario, financiado con recursos del Estado provenientes del Presupuesto de la Nación (impuestos) y mediante la contribución de trabajadores, activos y pensionados.
Lo aquí propuesto se refiere no solo a la Red Caec (enfermedades catastróficas) sino a todas las prestaciones, independientemente del carácter urgente a que se refiere la Caec. Estas diferenciaciones buscan, en el régimen actual, morigerar los efectos nocivos a que ha llevado el mercado en el área de la salud. Como ya lo hemos dicho, la clase política en su conjunto, y en su manifiesta incapacidad para resolver los problemas que tocan en su esencia a un Bien Público fundamental, como es la salud, ha impulsado a los privados a judicializar los problemas sociales.
Una sociedad desigual deja fuera a un sector unificado de la salud cuya base fundamental es la solidaridad, principio básico de la salud pública. Área que se rige por otros criterios que los del mercado.
Si asumimos que uno de los problemas centrales no resuelto es la de evaluación de costos, debemos enfocarnos en la relación que tiene el “paciente y su tratamiento”. Sin este criterio de base no podemos enfocarnos en el paciente como sujeto de un problema social. No podemos en esta área, así como en la educación y la vivienda, considerarlo como un problema individual. Al disociarlo caemos en la individualidad del mercado olvidando que la salud es un Bien Público.
Si nuestro “foco de integración”, público-privado es el punto de partida podríamos designar, con propiedad, el camino elegido como del “paciente y su mejoría”, donde “sólo algunas alternativas de uso de recursos producen una respuesta adecuada”. En otras palabras, salimos del mercado consagrado por las tablas de las aseguradoras con sus tramos de edad, diferentes precios de GES en términos de UF para, asimilar un tipo de seguro aplicado por igual a todo paciente. Se consagra así la vigencia de una norma, o normas sanitarias en pos de un “resultado más efectivo rápido y sostenible, por lo tanto más eficaz” en términos sociales e individuales.
Si la “norma sanitaria”, es el criterio de la oferta de salud, el financiamiento para llevar a cabo las prestaciones necesarias, deja de ser un problema de mercado, para transformarse en un problema situado en un Área Social Solidaria. Área Pública en la que se habrá impuesto una norma socialmente aceptable para toda la población y financieramente posible. Área donde a los recursos del Estado (impuestos) se suma el financiamiento-contribución de los trabajadores.
Coexistente con esta Área Pública solidaria estará aquella privada financiada y elegida por pacientes que deseen financiar, conjuntamente con las prestaciones médicas, gastos que salen del área propiamente médica. En ese ámbito las ofertas médicas, hospitalizaciones y otras no necesariamente vinculadas a los resultados de salud buscados, dependerán de acuerdos de mercado.
Sin un sector unificado de salud, con una misma noción de salud pública, la noción de Fondo Social Solidario no tiene sentido. La tarea del próximo futuro consiste en diseñar la transición hacia dicho fondo solidario.
Santiago, mayo 18, 2023
