Entre lo público y lo privado
por HÉCTOR VEGA
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La previsión de la salud en Chile consagra un sistema mixto de fondos y prestadores: público (Fondo Nacional de Salud, FONASA) y privado (Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE). Otras instituciones se agregan al sistema, a saber: las Fuerzas Armadas y del Orden (FF.AA.) y algunas instituciones privadas. La atención de salud impartida por los municipios cae dentro del sistema público.
Aparte de las prestaciones privadas sanitarias, el sistema público de salud anterior a la década de los ochenta del siglo pasado consagraba dos subsistemas públicos: el Servicio Nacional de Salud (SNS), que atendía a los obreros, sus familias y a los indigentes, y el SERMENA (Servicio Médico de Empleados), que como asegurador atendía a empleados públicos y privados.
Sin tener una infraestructura de servicios de salud, SERMENA celebraba convenios con prestadores privados según un código de pagos por prestación realizada. La base del sistema eran los copagos que no abarcaban el gasto en medicamentos. Con dicha modalidad se esperaba limitar los subsidios públicos y el gasto privado en salud, por los límites que auto se imponían los usuarios del sistema, cosa que nunca sucedió en la práctica.
Algo de ese sistema sobrevive en la actualidad a través de la Modalidad de Libre Elección (MLE) que consagra FONASA. Una medición de ese gasto para el período 2000-2004 señala que corresponde a alrededor de 27% del total. Dentro de ese gasto que se realiza desde el «bolsillo» del usuario, el copago asociado a medicamentos representa alrededor de 48% del total con el mayor crecimiento de todos los pagos considerados en el período.1 Sin embargo, el copago tiene excepciones importantes en el caso de los bajos ingresos considerados en el Art. 159 del DFL 1 de 2005 del Ministerio de Salud. Estos se agrupan en las letras A, B, C, y D del referido decreto (ver más abajo).
La tendencia del siglo XXI de financiar la salud con fondos públicos se reafirma en la segunda década de este siglo. El 7% de los ingresos de los trabajadores representa en promedio sólo el 2% de FONASA. La progresiva afiliación de la población al sistema público en los últimos 30 años explica el financiamiento a través del presupuesto nacional. Según la encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, CASEN 2017, 78,0% de la población está afiliada a FONASA; 14,4% a las ISAPRE abiertas (oferta pública) y cerradas (prestaciones a trabajadores de una determinada empresa o institución); 2,8% a las FF.AA; 2,8% declara que no tiene ninguno de esos sistemas y el 2,0% no sabe o no responde. Los datos de la encuesta señalan que el sistema de salud previsional cubre un 97% de la población. Aproximadamente 232.000 personas pertenecientes al IV y V quintil de ingresos, esto es 2,8% de la población de receptores de ingresos, declara no pertenecer a ningún sistema previsional.
Desde 1990 la afiliación al sistema público va in crescendo. En ese año capturaba un 67% de la población; el privado un 15% y el sistema de las FFAA, 4%. Actualmente el sistema público afilia a una población de 14 millones y el privado a más de 3 millones. En el sistema público existe el grupo A que no cotiza en el sistema pero son beneficiarios de este, i.e. 3.253.015 personas. Este grupo tiene un copago 0%; lo constituyen personas con subsidio único familiar o pensión básica solidaria, indigentes, y representan un 23,9% de la población de FONASA en el año 2016. Este grupo ha mostrado una tendencia a la baja en términos porcentuales a través del tiempo. El grupo B elimina del copago a afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad. El grupo C se refiere a afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad y no exceda de 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios que de ellos dependan sean tres o más, caso en el cual serán considerados en el Grupo B. El porcentaje de copago de este grupo es de 10%. Por último en el grupo D se consideran los afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad, siempre que los beneficiarios que de ellos dependan no sean más de dos. Si los beneficiarios que de ellos dependan son tres o más, serán considerados en el Grupo C. El porcentaje de copago corresponde al 20%.2
A casi cuatro décadas de implementación del sistema público más la legislación del año 2005 la realidad del copago debe analizarse según los precios altos del mercado de los medicamentos, aranceles de las consultas, así como de las hospitalizaciones a que tienen acceso los pacientes. A pesar de las excepciones y el tratamiento privilegiado para los bajos ingresos la realidad de los precios de mercado se impone sobre los propósitos distributivos de la atención pública, especialmente en los tramos de ingreso de la clase media. Agreguemos que la salud oral aparece insuficientemente cubierta por la previsión pública.
Un estudio del CIPER desnuda la realidad del mercado de la salud en Chile en la arista del mercado de los medicamentos.3 Relata la experiencia de una farmacia municipal en la comuna de Recoleta donde se comercializan medicamentos entre los habitantes que cuentan con la Ficha de Protección Social y que no están disponibles en el Consultorio de la comuna. La compra de remedios se hace a CENABAST (Centro nacional de abastecimientos), Centro que es calificado por el alcalde de Recoleta como un socio estratégico de la iniciativa. Con precios de la comuna que son 20 veces más baratos se desarrolla una experiencia que, si llegara a implementarse a nivel nacional, arriesgaría el negocio de las farmacias. El estudio CIPER da cuenta de los precios siguientes.
El Acebron es un anticoagulante que en las tres grandes cadenas de farmacias –Ahumada, Cruz Verde y Salcobrand– se vende entre $13.790 y $14.810. En la farmacia municipal de Recoleta, los usuarios inscritos podrán conseguirlo pagando más de diez veces menos: $1.280. El Dazolin es un medicamento para el tratamiento del Alzheimer que en el mercado cuesta entre $58.880 y $73.890, pero en la nueva farmacia municipal de Recoleta se va a entregar a sólo $16 mil. Y el Ipran, un antidepresivo que las farmacias privadas venden entre $38.640 y $41.490, con la iniciativa de Jadue se podrá adquirir a $2.280.
La venta de medicamentos es monopolizada por tres cadenas de farmacias. En 2008 estas fueron condenadas por colusión de precios. CIPER concluye que dichas farmacias concentran más del 90% de las ventas netas del mercado y controlan cada peldaño en la escala de distribución y venta, con la consecuencia de abultados precios finales. En ese contexto la experiencia comunal de Recoleta, concluye el Informe, «ni siquiera llega a hacerles cosquillas». La investigación señala la denuncia que hicieron los representantes de la Federación Nacional de Trabajadores Farmacéuticos a saber, de diferencias hasta de un 3.000% de diferencia de precios entre el mercado de medicamentos público y privado. Los «medicamentos baratos son los que adquiere Cenabast, la entidad encargada por ley de comprar medicamentos e insumos clínicos que abastecerán de forma exclusiva a hospitales, consultorios y centros de salud administrados por el Estado» (Ibidem).
Las denuncias recogidas por CIPER son concluyentes: «la Fiscalía Nacional Económica (FNE), el Ministerio de Salud y el Instituto de Salud Pública (ISP) han renunciado a regular este mercado… en Chile nadie reembolsa nuestros gastos en medicamentos, nadie regula el precio y éste se termina regulando por lo que los pacientes están dispuestos a pagar». Una cadena de intermediaciones determina el precio final de los medicamentos. 40% del precio corresponde a costos asociados i.e., costos por innovaciones que se concretan en prescripción de médicos y personal de farmacias. La distribución en el mercado incluye esos costos en los precios, margen que constituye las ganancias de los laboratorios y que las llamadas droguerías, esto es los distribuidores mayoristas, se encargan de comercializar en el mercado. CIPER cuantifica en 150 las droguerías que operan en el país, pero al final son sólo tres o cuatro las que dominan este tramo de la cadena. Las droguerías son el corazón de su negocio, y es precisamente el área más desregulada de la cadena (Ibidem).
La evidencia planteada por esta realidad obliga a repensar la lógica del financiamiento público de la atención sanitaria desde el sistema mixto a la creación de un Área Social Solidaria de Salud con un sector público unificado esto es, un Fondo Único de Salud en la lógica de sumar recursos públicos y privados, asegurando además subsidios cruzados, desde los miembros del Fondo de bajo riesgo a las de alto riesgo, realidad que debería aportar cruces desde ingresos altos a bajos y a indigentes sin recursos algunos.
En este sistema el cuidado de salud corresponde a todos los miembros del Fondo y no al contribuyente del seguro de manera individual, imponiéndose así la lógica del reparto. Esta propuesta se traduce no solo en la búsqueda de mayor equidad en las prestaciones de salud, sino que además agrega mayores recursos al Fondo. La búsqueda de la equidad no es precisamente la norma que rige el sistema de prestaciones de salud en Chile. En 2002 la OMS evaluó los sistemas de salud en el mundo, situando a Chile en el lugar 168 de 191 países en el logro de la equidad de la contribución financiera (Op. cit. Vergara Iturriaga et alii). Podría argumentarse que la legislación de 2005 impuso criterios de equidad en la atención de los grupos más bajos de la escala de ingresos, sin embargo, como se comentó más arriba, las droguerías imponen sus precios a los medicamentos mediante prácticas oligopólicas, afectando en primer lugar a los pacientes y en último término al Presupuesto de la Nación.
El sistema del Fondo Único de Salud es una propuesta de salud pública. Aquellos pacientes de altos ingresos que eligen alternativas de consulta, clínicas y hospitales cuyos aranceles reflejan costos de hotelería, lo hacen con sus propios medios. No obstante, no podemos ignorar que ese mercado atrae especialistas y proveedores que abandonan el sector público en beneficio de un sector cuyos costos terminan por fijar la media de los precios del sector.
El Fondo Único de Salud considera costos de atención sanitaria que permiten introducir en el cálculo económico lo que llamamos Foco de Integración en el cual las prestaciones de salud consideran como tratamiento «el paciente y su mejoría». Es decir se asume que «sólo algunas alternativas de uso de recursos producen una respuesta adecuada». Respuesta asociada a principios básicos de relación humana. Aparte de los servicios de salud en tratamientos de corto plazo, el Foco de Integración permite por su definición misma, concentrarse en presupuestos de salud orientados a tratamientos de largo plazo en personas que por enfermedades o discapacidades crónicas necesitan asistencia especial y necesaria cuando se piensa en sus actividades de la vida diaria.
El sistema tributario en Chile base de los impuestos que financian el Presupuesto Público junto a las alternativas del precio del cobre en los mercados internacionales, valida lo que se puede hacer o no hacer con el gasto público. Dicho sistema es fundamental en cualquier programa de redistribución de ingresos y eliminación de las profundas desigualdades que existen en nuestro país. El Estado de Chile no controla el precio del cobre en las bolsas metaleras, salvo circunstancias extraordinarias de huelgas o eventos naturales que restringen la oferta del mineral. Un programa nacional no puede basarse en eventos extraordinarios para su financiamiento. Chile exhibe comparativamente a otros países productores de cobre, tasas tributarias muy bajas a lo cual debe agregarse un royalty que no es tal, puesto que no se considera como renta minera, sino como un impuesto fijo que está muy por debajo de los royalties que se cobran en el mundo. Agreguemos a ello que las exenciones tributarias, según cifras del FMI alcanzan anualmente 10 mil millones de dólares.
Last not the least, en Chile solo pagan impuesto las personas; lo cual consagra un sistema de integración que actualmente se discute en el Congreso. La norma del impuesto-crédito regula la tributación de la actividad empresarial. Algunos han planteado que las empresas tributen sólo por las utilidades distribuidas por éstas. Esta alternativa no solo no produce ingresos tributarios, sino que, al tener este impuesto créditos [por contribuciones de bienes raíces, capacitación, donaciones, compra de bienes durables, entre otros] la recaudación resulta negativa, es decir, el Fisco recibe menos dinero que los créditos que debe otorgar.
Además, por las utilidades retenidas [no distribuidas] el impuesto es temporal por el período desde que se declaran dichas utilidades, y por las cuales se paga el impuesto, hasta el momento en que se distribuyen dichas utilidades y el impuesto correspondiente [que es, precisemos, de propiedad de los dueños de las empresas, no del Fisco]. En resumen, el impuesto de primera categoría es neutro, o dicho de una forma más precisa las empresas no pagan impuesto a la renta. Todo esto se ha materializado con el objeto de promover las inversiones de las empresas; supuesto fallido pues la evidencia de Cuentas Nacionales es neta y clara. Bajo el sistema actual, la formación bruta de capital fijo se sitúa en un rango que por décadas fluctúa entre 20% y 25%. Cifra insuficiente bajo todos los estándares de países que han llegado al desarrollo y financiado sistemas de seguridad social, donde las cifras de inversión se sitúan por sobre el 30% del PIB y en algunos países del sudeste asiático llega a 40%.
La seguridad social, debe fijarse estándares de salud y previsión, acordes con criterios aceptables de convivencia social, donde no exista salud para pobres y para ricos. Existen métodos infalibles para sustituir la justicia tributaria por la limosna. Es lo que sucede en la campaña de la Teletón donde las empresas contribuyen con un mínimo para que de esa manera no se cambien los sistemas que las favorecen. Nuestro sistema de tributación niega toda posibilidad de construir un sistema público de salud, por lo cual, entre muchas otros casos impresentables se recurre a la limosna.
No podemos esconder que el desafío de crear un sistema de seguros públicos, capaz de asegurar al universo poblacional del país sin exclusiones requiere como fundamento de fondo una política de redistribución de ingresos capaz de eliminar las profundas desigualdades que se advierten en Chile. Según el índice Gini, ostentamos a nivel internacional un récord vergonzoso a saber, nos situamos entre los 10 países más desiguales del mundo. 4
Notas
1 Vergara Iturriaga. Marcos, Martínez-Gutiérrez. María Soledad (2006, diciembre).Financiamiento del sistema de salud chileno.
2 DFL 1 de 2005 del Ministerio de Salud.
3 Figueroa. Juan Pablo, (2015, noviembre 5) Farmacia municipal de Recoleta desnuda cómo la industria infla los precios de los medicamentos. CIPER. Chile.
4 El coeficiente de Gini es una medición que va entre 0 y 1 en donde 0 es equivalente a la completa igualdad. La lista de los 10 países más desiguales del mundo es la siguiente: Sudáfrica 0,63; Haití 0,60; Honduras 0,53; Colombia 0,53; Brasil 0,52; Panamá 0,51; Chile 0,50; Ruanda 0,50; Costa Rica 0,49; México 0,49. Véase Banco Mundial (2016). Taking on Inequality.2Shares
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Héctor VegaAbogado (Universidad de Chile) y economista (Doctor de Estado en Ciencias Económicas de la Universidad de Aix-Marseille), Doctor de Tercer Ciclo en Ciencias Sociales del Desarrollo de la École des Hautes Études en Sciences Sociales (EHESS) de París. Ha sido investigador del Departamento de Graduados de la London School of Economics (1962-1964) y de la Delhi School of Economics (India, 1969-1971). Profesor de la Universidad de Chile, Universidad Técnica del Estado y de la Universidad Arcis (doctorado). Experto de NN.UU y Consultor Internacional. Es autor de numerosos artículos y libros en el terreno de la economía.
