Benoit Blanc
A l’encontre, 7-12-2021
Traducción de Correspondencia de Prensa
La aceptación de la iniciativa popular a favor de unos mejores cuidados de enfermería en Suiza el 28 de noviembre, con un 61% de los votos, es una buena noticia. Refleja un compromiso con la calidad de la atención y un cierto reconocimiento de que, para alcanzar esa calidad, se requiere buenas condiciones de trabajo para un número suficiente de personal bien formado.
La aplicación de esta iniciativa será ahora objeto de una larga batalla social y política. El Consejo Federal [Órgano ejecutivo de la Confederación suiza] y la mayoría de derechas del Parlamento van a tratar de vaciarla de todo su contenido, especialmente la definición de las condiciones de trabajo y los requisitos de personal. Será difícil contrarrestar este vaciamiento sin situar el reconocimiento de la enfermería en una perspectiva más amplia, atacando los mecanismos que están en marcha desde hace dos décadas y que vienen ahogando a los hospitales públicos (véase el artículo publicado en A l’encontre el 8 de noviembre de 2021: http://alencontre.org/suisse/suisse-initiative-pour-des-soins-infirmiers-forts-des-enjeux-insuffisamment-evoques.html).
En este contexto, el Manifiesto por la Salud 2022 de André Grimaldi [1] es una lectura más que recomendable. Profesor emérito de diabetología en el Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière de París, André Grimaldi es cofundador del Collectif inter-hôpitaux [Colectivo inter hospitales], constituido en el otoño de 2019 en el marco de las movilizaciones hospitalarias, desde los servicios de urgencias en particular, en defensa del hospital público. Su manifiesto de 10 puntos propone un camino para construir una alternativa a la desastrosa política sanitaria seguida durante más de décadas: desde la gratuidad hasta la reforma educativa, pasando por una definición de la atención justa y la necesidad de construir un servicio sanitario integrado, pone sobre la mesa un conjunto de medidas informadas por el conocimiento de la práctica y que permiten un cambio de rumbo. Va precedido de dos capítulos, en los que recoge las lecciones de la crisis provocada por el Covid-19 y describe la evolución de la política sanitaria en Francia desde 1945. Cada una de estas tres partes contiene reflexiones que también podrían inspirar un proyecto de defensa de un sistema sanitario público en Suiza. Estos son sólo algunos ejemplos, y los invitamos a descubrir el conjunto.
Una «sindemia» reveladora
La evolución de las necesidades sanitarias es el punto de partida de la reflexión de André Grimaldi: «Es […] necesario examinar la evolución de las necesidades sanitarias con el desarrollo de una verdadera epidemia de enfermedades crónicas. […] [Esto] requiere tanto una medicina centrada en la persona como un sistema sanitario integrado. Sin embargo, por razones históricas, hemos construido nuestro sistema sanitario en torno al tratamiento de enfermedades agudas y procedimientos técnicos (…). Esta distorsión entre las necesidades y las respuestas y esta organización compartimentada se ha visto agravada por la implantación en los últimos veinte años de una visión comercial de la salud […]. La aplicación generalizada de la regla «no hay stock, sino flujo», a los medicamentos, a los dispositivos médicos, a las camas de hospital y al propio personal, explica que nos hayamos encontrado en una situación de desamparo cuando apareció la pandemia de Covid-19. Esta pandemia es, de hecho, una combinación «sindrómica» de una epidemia infecciosa, una epidemia de enfermedades crónicas de obesidad y diabetes, y una epidemia de pobreza. Puso el dedo en las llagas de nuestro sistema sanitario. Es hora de curarlas […]» (pp. 12-14)
Los orígenes del estrangulamiento del hospital público
André Grimaldi vuelve entonces a la estrangulación en dos etapas del hospital público. El primer momento, en la década de 2000, fue cuando se impuso la idea de que la medicina se estaba convirtiendo en «industrial», el médico en «ingeniero» y el hospital en «empresa» (p. 115). En este contexto se adoptó la tarificación basada en [cada] acto médico (T2A, según las siglas utilizadas en Francia), el equivalente a la financiación de los GRD (grupos relacionados con el diagnóstico) en Suiza. André Grimaldi recuerda que «el objetivo declarado era «colocar a los proveedores públicos y privados en una situación de competencia real». Los defensores de la T2A pensaban que los hospitales públicos obligados a aceptar las mismas reglas del juego que el sector privado se verían forzados a «reestructurarse» y acabarían aceptando un cambio de estatus» (p. 119). El resultado fue desastroso: «La burocracia neoliberal sustituyó a la antigua burocracia. El hospital público cuenta ahora con 103.000 empleados administrativos para 99.000 médicos. Los cuadros de mando, los indicadores, los informes, los índices de rendimiento, la multiplicación de los procesos, la optimización de la cadena de valor, la reducción de los stocks, la gestión de los flujos, la puesta en común de los recursos técnicos y humanos para lograr «ganancias de productividad», etc., han modificado el significado de la profesión de enfermero. (p. 126-127) André Grimaldi nos recuerda que, con la T2A, es efectivamente «la tarifa la que guía la actividad». Sin tarifa, no hay actividad». (p. 131). En consecuencia, este sistema de precios es totalmente inadecuado para «la gestión de patologías complejas, urgencias, unidades de cuidados intensivos, enfermedades raras y enfermedades crónicas».
Por otro lado, y este es el segundo momento que se desarrolló en la década de 2010, «el gobierno utilizó la T2A para establecer un juego de suma cero entre el volumen de actividad y el monto de las tarifas. Cuando la actividad aumenta, el gobierno baja las tarifas que paga la Seguridad Social al hospital. […] Cada año, para mantener su equilibrio financiero, el hospital estaba obligado a aumentar su actividad en al menos un 2% sin aumentar sus gastos de personal. Y todos los años, la Asamblea Nacional [parlamento], al adoptar una ONDAM [Objetivo de Gasto del Seguro Nacional de Salud, por sus siglas en francés] hospitalaria inferior al aumento previsto de los gastos, inducía al déficit a cerca de la mitad de los hospitales. (p. 134-135) La ONDAM, creada en 1996, se hizo, en los hechos, cada vez más restrictiva combinándose con la tarificación T2A para someter a los hospitales públicos a una creciente austeridad presupuestaria, lo que condujo en 2019 a las crisis de los servicios de urgencias y psiquiatría, denunciadas por las huelgas del personal. Hoy, tras dieciocho meses de crisis en Covid-19, el hospital público de Francia, arrasado por esta política, está al borde de la implosión y el personal vuelve a movilizarse en las calles para exigir que se liberen por fin los medios indispensables para su rescate.
Y éste es el camino que sigue, con un poco de retraso, la política hospitalaria suiza. La fijación de precios de los GDR está en vigor desde 2012 y poco a poco está haciendo sentir sus efectos nocivos. También se está preparando la restricción presupuestaria global. El Centro (antiguo CVP) ha lanzado una iniciativa para limitar el gasto sanitario. El Consejo Federal ha elaborado una contrapropuesta que retoma el objetivo y propone una normativa muy estricta (véase el artículo publicado en este sitio el 26 de agosto de 2020). Por último, la revisión de la Ley del Seguro de Enfermedad (KVG/LAMal), que se está debatiendo actualmente en el Consejo de Estados, incluye un artículo 47c, que introduce medidas de «gestión de costes», con mecanismos vinculantes en caso de rebasamiento. No será posible cumplir las aspiraciones de la iniciativa de «cuidados de enfermería fuertes» sin luchar contra estos planes y sin poner en tela de juicio la financiación de los hospitales mediante GRD.
«Ni mercantilización ni estatización»
Frente a tales evoluciones destructivas, André Grimaldi promueve una tercera vía, que no es «ni la mercantilización ni el estatismo» (p. 207): «Esta refundación debe poner fin a la inexorable deriva hacia la mercantilización de la salud que está en marcha desde hace más de un cuarto de siglo, sin conducir a una estatización burocrática. Otra vía es posible: la de un servicio público al servicio del público mediante la cogestión entre el Estado, los profesionales y los usuarios. En su opinión, esta es la condición para superar las debilidades del sistema sanitario francés: «la insuficiencia de la prevención, las desigualdades sociales y territoriales en materia de salud y la falta de trabajo en equipo y de coordinación entre los profesionales». El corporativismo de los profesionales y el pago por cada servicio [T2A] son obstáculos para el trabajo coordinado en equipo, mientras que el burocratismo y la gestión por normas y números son obstáculos para la creatividad de los profesionales y su adaptabilidad a la realidad de terreno. (p. 154) Para André Grimaldi, estas carencias, si bien pueden seguir siendo compatibles con lo que él llama la primera y la segunda medicina, es decir, la medicina de las enfermedades agudas benignas y graves, son «obstáculos importantes para la tercera medicina, la de las enfermedades crónicas, que es la medicina de la persona, y para la cuarta medicina, la de la «salud pública»» (p. 155). «Nuestro sistema sanitario no está adaptado a la gestión de las dos grandes epidemias, la de las nuevas enfermedades infecciosas y la de las enfermedades crónicas […]. Lo que tienen en común estas epidemias es que requieren un trabajo en equipo multiprofesional, la coordinación de los cuidados, una política de prevención individual y colectiva y la lucha contra las desigualdades sociales en materia de salud. Esta política sanitaria (y no sólo la asistencia sanitaria) va más allá de los límites del Ministerio de Salud. Dado que requiere el apoyo de la población, implica el desarrollo de una democracia sanitaria.» (p. 155)
La industria farmacéutica: la lucha contra el terrorismo
Otro punto del manifiesto de André Grimaldi, especialmente sensible cuando se lee desde Suiza, se titula «Imponer la salud pública como prioridad a la industria farmacéutica» (p. 167). André Grimaldi señala que esta industria, con un volumen de negocio anual superior al billón de dólares, está dominada por unos veinte gigantes, entre los que se encuentran, hay que añadir, las dos transnacionales suizas Roche y Novartis. En su opinión, tres tendencias caracterizan la evolución reciente de este sector: 1° un precio del medicamento que pretende basarse en «la mejora del servicio médico prestado, medido por la ganancia de calidad de vida», sin relación con los costos de producción e investigación, y que supuestamente justifica unos precios cada vez más disparatados, como los de los medicamentos contra el cáncer; 2° un grado de concentración sin precedentes, que permite a las farmacéuticas imponer sus precios en función de la capacidad de pago de los países y de sus poblaciones; 3° una desinversión de la investigación, que en realidad tiene lugar en los laboratorios públicos, luego en las start-ups a menudo respaldadas por estos laboratorios, y cuyos resultados son comprados luego por los gigantes farmacéuticos (pp. 168-169).
André Grimaldi propone una serie de medidas para contrarrestar estas tendencias (pp. 170-172), en particular 1° la transparencia de los costos y del origen público o privado de la financiación que ha contribuido al desarrollo de los nuevos medicamentos; 2° la imposición de un precio de venta «razonable» en todos los acuerdos entre las unidades públicas de investigación y la industria, a cambio de un compromiso de apoyo financiero público para los posibles efectos secundarios no detectados durante las fases reglamentarias del desarrollo», 3° el ejercicio del «derecho a recurrir a la concesión de licencias de oficio, es decir, al retiro de la propiedad intelectual de la patente», en caso de rechazo de los precios «razonables»; 4° la construcción de un «centro de medicamentos sin fines de lucro que organice la producción de medicamentos de interés público y que, como tales, ya no interesan a la industria farmacéutica».
Se trata de ideas que podrían adoptarse en Suiza. El Consejo Federal, empezando por su ministro de Sanidad, el socialista Alain Berset, es un defensor incondicional de los intereses de las farmacéuticas de Basilea. Esto quedó claro, nuevamente, en los últimos días, con su inflexible y escandalosa oposición a cualquier supresión de patentes, a pesar de la crisis sanitaria mundial provocada por Covid-19. Pero, por otra parte, el Partido Socialista reaccionó al anuncio de Novartis sobre su intención de vender su sector de medicamentos genéricos reclamando la nacionalización de Sandoz. ¡Así sea!
Una amplia batalla pública, como la campaña a favor de multinacionales responsables, que combine 1° la exigencia de supresión de las patentes, 2° una nacionalización de Sandoz a un precio que tenga en cuenta la subvención de facto ofrecida a Novartis durante décadas por la política pro-farmacéutica de las autoridades suiza, y 3° una política de precios de los medicamentos basada en los costos reales de producción e investigación, tendría sentido, socialmente y para la salud de la población, aquí y en el mundo.
Nota
1] Pr André Grimaldi, Manifeste pour la santé 2022, Odile Jacob, 2021, Francia.
