Especialista en Salud Pública a Cambio21: Las medidas “de papel” adoptadas por el Gobierno pueden derivar en un descontrol de esta epidemia
Por Alfredo Peña
Fuente: Cambio 21
“Se están adoptado medidas sin modelar previamente el posible comportamiento de las personas frente a ellas, porque las autoridades toman decisiones de acuerdo a su contexto socioeconómico, que está muy lejos del de la mayoría de los chilenos. Nos están demostrando su falta de calle.”
«Esta emergencia hay que enfrentarla radicalmente, privilegiando la vigilancia epidemiológica, para localizar y detectar casos, lo que sólo se puede lograr comunitariamente, porque un crecimiento exponencial supera cualquier organización institucional.”
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El Covid-19 o Sars-Cov-2, fue detectado en diciembre pasado en Wuhan, China y, en menos de tres meses había ya logrado extenderse a prácticamente todas las naciones, debiendo la OMS, Organización Mundial de la Salud, declarar el estado de pandemia. Un punto de inflexión en los procesos socioeconómicos del orbe.
¿Qué está primero, las personas o la economía?
Es la pregunta que sintetiza un debate en el que ha entrado el mundo, al ver contracturados los diversos modelos de convivencia y procesos de desarrollo.
“En Chile, el neoliberalismo imperante está constituyéndose en el escollo central de la gestión, ya que el individualismo está produciendo el mayor problema. Una epidemia exige una visión, estrategias y prácticas colectivas”, explica el doctor Aníbal Vivaceta de la Fuente, académico de Medicina de la Universidad de Valparaíso, de amplia trayectoria como salubrista, primer Seremi de Salud de la Región de Valparaíso a partir de la reforma al sistema de Salud en 2005, experto en emergencias y desastres, epidemiólogo que, entre otras múltiples experiencias, en 2015, como parte de “Médicos sin Fronteras”, se abocó a la atención e investigación del ébola, en Sierra Leona.
Explica Vivaceta que, ciertamente estamos frente a una enorme emergencia, pero muy distinta a las de carácter súbito, como lo es, por ejemplo, un terremoto, pero que, al parecer, el Gobierno no logra entender la diferencia.
Añade que esta es una emergencia de generación progresiva, que en Chile no ha llegado a su peak y que, como tal, obliga a la aplicación de estrategias debidamente modeladas, de acuerdo al probable comportamiento de las personas: “Aquí se están aplicando medidas simbólicas, sin aterrizarlas en la actitud más probable que adoptará la comunidad. Hay que entender las conductas probables colectivas, como también, modelar procesos tales como los relacionados con el transporte público, entre ellos, por ejemplo, lo previsto al llegar una persona a un ascensor en Valparaíso y disponer, según ello, la forma en que pueda higienizar sus manos al tocar los elementos, los protocolos de higienización de esos lugares, etc. Eso tiene que simularse paso a paso, como una coreografía.”
Relata que, hace un par de días participó de una videoconferencia con especialistas chinos, quienes explicaban cómo están generando modelamientos y simulaciones, para ir considerando todas las variables con un alto sentido de anticipación.
En una exposición didáctica, el Dr. Vivaceta parte por aclarar, que hay dos enfoques básicos para enfrentar una epidemia así: Mitigación o Supresión y “veo que el Gobierno no ha optado por una u otra de manera clara”
Más allá de lo conceptual, ¿Cómo se expresa la mitigación y cómo se expresa la supresión en esta pandemia? La mitigación direcciona hacia la disminución de la carga sobre los sistemas de atención. La voy a soportar igual y lo único que puedo hacer es dilatar la llegada de un mayor número de casos, para ir inyectando más medios de acuerdo a la progresión. Es la estrategia que han denominado “aplanar la curva”. Cuarentena, confinamiento, cordones sanitarios son medidas de mitigación. Ahora, la supresión, es la estrategia destinada al término de la propagación del virus. Si logro localizar la mayor parte de los casos e impido o reduzco a su mínima expresión – lo que equivale estadísticamente a menos uno – la posibilidad que una persona contagie a otra, mi epidemia se va a acabar o la tengo a un nivel de control tal, que su impacto es muy menor.
Dicho de manera más específica, resulta importante considerar que los cordones, las cuarentenas y los confinamientos colectivos se usan con diferente combinación y perfil. Cuando hablo del perfil o intensidad, me refiero a que, por ejemplo, si vamos a aislar a las personas de tercera edad, como estrategia de mitigación pensando que la meta es, en el mejor de los casos, que enfermen al final para que haya más gente joven inmunizada naturalmente y eso suavice la trasmisión a ese grupo etario y la extienda en el tiempo, debo entonces prolongar específicamente la estadía de esa gente en el confinamiento colectivo, como se hizo durante un mes más en el modelamiento del Imperial College. A estas alturas, puedo afirmar, con bastante responsabilidad, que los países que optaron por no usar supresión, lo que resulta en una especie de “mitigación por defecto”, lo han pasado muy mal.
¿A qué responde esta falta de claridad estratégica del Gobierno?
En lo personal, pienso que hace años comenzó a degradarse la capacidad técnica del país. Comenzó a privilegiarse lo político por sobre lo técnico. Habiendo alcanzado el país a tener uno de los mejores sistemas de salud de América Latina. Hoy no se cumple la ley de 2005, sobre nombramiento de autoridades con conocimiento de salud pública.
La actual Subsecretaria de Salud Pública no sabe lo que es una PCR. El equipo del Ministerio no sabe cómo se opera en una epidemia. Se han ido desmoronando las estructuras eneradas por gente realmente experta, tales como Antonio Infante, Fernando Muñoz Porras o Álvaro Erazo, el grupo de Ximena Aguilera, Andrea Olea, Claudia González, Mónica Chiu, que constituyeron el equipo técnico que desarrolló esa capacidad en el Ministerio de Salud, por nombrar a algunos de los mejores salubristas.
Pero, más allá de la crítica general, ¿Cuáles son los aspectos que, a su juicio, connotan de modo más concreto la falta de manejo técnico de las autoridades de Salud?
Son múltiples los aspectos que se pueden mencionar, porque estas autoridades no tienen representaciones mentales adecuadas de cómo se enfrenta una epidemia y siguen apegados al orden público. Por ejemplo, el lavarse las manos se convirtió en el eslogan, pero sin masivos dispositivos para efectivamente lavarse las manos. Luego, confinamientos o restricciones espaciales, pero todas ellas sin mayores medios puestos directamente a disposición de la gente. Toque de queda, con policías sin entrenamiento, sin preparación respecto de los múltiples factores que deben tenerse en cuenta en estas materias, sin plan de contingencia para el transporte público, con las consecuentes aglomeraciones de personas y alto riesgo de contagios. Se permite un fin de semana salir a la gente de sus ciudades sin control sanitario. Se restringen sectores sin medidas sanitarias. Se resuelve aplicar cuarentena en varias comunas, pero se dan facilidades hasta para pasear a los perritos sin ninguna indicación, al mismo tiempo que la gente vuelve a aglomerarse para sacar una clave única, que después de horas haciendo fila, las personas son informadas que ya no la necesitan. Pareciera que hay cero capacidades de análisis proyectivo.
Quienes están a cargo, ni siquiera asumen que pueden enfermarse y es así como, entre otros casos, tenemos a la Región de la Araucanía descabezada. Desde el Intendente, la Seremi de Salud y más, hoy contagiados o en observación. Estamos frente a una epidemia desbocada, con una curva logarítmica recta, lo que significa que no se ha reducido en nada la propagación. No hay definición de hacia dónde vamos, porque no hay capacidad técnica en gestión de emergencias de salud pública. Se definen medidas de manera simbólica, sin aterrizarlas en cómo operan en la comunidad y sus respectivas interacciones. Me pregunto si quienes están tomando las decisiones, por lo menos imaginan cómo operan entre la población sin recursos adecuados, sin las facilitaciones propias que ellos tienen en sus vidas, sin servicios especiales y otros privilegios que a para ellos son habituales. Definitivamente les falta calle y adoptan medidas de papel, que no operan en la realidad.
En su análisis, el Dr. Vivaceta va haciendo afirmaciones, en cuyas argumentaciones se advierte una clara asociación entre sus conocimientos y expertise en gestión de emergencias y en salud pública.
Es así como aclara estar de acuerdo con pasear a las mascotas, entre otras medidas que deben direccionarse planificadamente hacia la salud mental, para lo que se requieren precisiones sobre las conductas de higiene que el dueño debe llevar a cabo para sí mismo y para su mascota. También menciona en este mismo contexto, el apoyo al comercio local, la organización de los vecinos y medidas de relacionamiento seguro entre ellos, para el apoyo mutuo. Añade que el confinamiento constituye una presión en escala variable para las personas, situación que no debe ser descuidada.
“Tenemos un contexto con una situación de emergencia creciente. Las emergencias no son elementos, sino lo que deriva de ellas, relacionado con las redes humanas. Y en esta línea, debemos estar muy conscientes que cualquiera de nosotros puede adquirir y/o transmitir la enfermedad.”
¿Y cómo pasamos entonces de la mera mitigación a medidas radicales de supresión? Para seguir esa estrategia, hay que partir por asumir que el Covid-19 marca una tensión extrema para el mismo sistema neoliberal, que se instaló sobre la base de no considerar a la gente en la toma de decisiones, limitando sus propias capacidades de decisión y de gestión comunitaria, privilegiando el esfuerzo individual y la competencia entre las personas. Si no tenemos forma de imaginar colectivamente en medio de una amenaza que se expande colectivamente, resulta imposible combatirla eficazmente. Se hace urgente enfrentarla colectivamente para no enfermar, por una parte, como también para mitigar el daño a la sociedad en su conjunto, que es multidimensional y prolongado, con efectos colaterales, puesto que será más de un año en que deberemos vivir con medidas restrictivas. La subsistencia se verá muy afectada.
De hecho, será difícil medir ese impacto. Pero, de seguro, se traducirá en muertes, pobreza y enfermedad y, por supuesto, con una carga distribuida en forma desigual. Para esto hay que preparar transparentemente a las personas. A partir de allí es que sostengo que el enfoque debería ser comunitario. Para ello hay que disponer de todos los medios para que ir localizando y detectando casos en terreno, con una comunidad debidamente organizada y asistida en sus necesidades esenciales, como son la alimentación y el retiro de desechos, con la conformación de brigadistas, que pueden ser estudiantes del área de la salud, adecuadamente entrenados y protegidos, que recorran los barrios cumpliendo la doble tarea de educar y de detectar casos. Este gran problema hay que enfrentarlo definitivamente con la gente y no seguir considerándolos como meros acatadores de medidas, que en su mayoría le significan enormes deterioros en su calidad de vida y, por lo tanto, gran estrés.
La gente ha ido comprendiendo que debe permanecer en sus casas y que, de este modo, esta medida transitoria, de una u otra manera reduce considerablemente el riesgo de contagiarse.
¿Por cuánto tiempo? Ese es el punto. Aquí no hay certezas mientras el problema siga creciendo exponencialmente, mientras no haya una adecuada vigilancia epidemiológica. Las medidas de papel, en abstracto, que se están actualmente adoptando, pueden derivar en un descontrol en dos o tres semanas. Por ello hay que generar un trabajo comunitario, en terreno y con aseguramientos básicos a la población, con la satisfacción de sus necesidades más inmediatas, desde remuneraciones hasta el retiro de su basura. Ello implica adoptar medidas financieras potentes. El Estado de Catástrofe permite, incluso, la redestinación de grandes partidas del Presupuesto General de la nación, pudiendo postergarse proyectos de desarrollo, como, por ejemplo, la construcción de nuevas líneas del Metro y otras obras públicas que, ante esta pandemia, dejaron de ser prioritarias, al mismo tiempo que no contaremos con las condiciones de bioseguridad para grandes proyectos. Creo que la salida de la crisis será un momento de desafío importante, como posibilidad de despegar a diferentes velocidades en un mundo reconfigurado luego de esto. Por todo esto es que también deben aplicarse planes de educación y comunicación eficientes y eficaces.
Actualmente hay en medias campañas informativas y hay reportes diarios por parte de las autoridades. ¿Cómo podría perfeccionarse la gestión en esta área? La gente hoy está expuesta a una sobreinformación, incluso con muchas contradicciones entre fuentes de información. Además, se ha instalado un reporte estadístico diario, con una vocería desprestigiada, como el Ministro de Salud, con una puesta en escena tan maqueteada, que más bien infunde temor. Si a ello agregamos las limitaciones que tiene la prensa para preguntar en esas conferencias diarias, más bien están provocando en la gente el efecto contrario. Por otra parte, lo que esperamos los técnicos es que nos entreguen muchos más datos, respetando la protección legal de los datos personales, información interpretada a la luz de esta emergencia de salud pública, y que eso sea de manera ordenada y sin aspavientos. Debe haber una campaña de educación, pero de aplicación comunitaria, adecuada a las diversidades poblacionales. Pensemos que actualmente, si salgo a la calle y veo a la gente tapándose con una mascarilla o una bufanda, se produce una representación fantasma de la epidemia, que creemos presente en humores o en el aire, lo que se explica por la muy mala educación científica que hay en el país. Si decimos a la gente que debe lavarse las manos, hay que explicarle muy bien cómo deben lavarse las manos y poner a disposición de ella todos los elementos para que cumpla con la indicación, desde agua clorada en los accesos al comercio, hasta jabón y agua en cada punto por donde circulan personas. Ah! Y, por favor, eliminar el cobro por el test. ¡Eso es inconcebible!
Este es un gran problema médico de carácter social
¿No teme que con esa medida colapsen los centros de salud y consultorios, por la excesiva demanda de testeo?
No si se conforman equipos de vigilancia epidemiológica. Es muy importante organizar los testeos a domicilio. Eso permite que poca gente, que se maneja en bioseguridad, se pueda mover, entrenada y equipada, y no tener que mover a todo el mundo a los CESFAM. Esto debería hacerse ya. El Covid-19 tiene particularidades que lo han hecho más peligroso que otros virus que han producido epidemias, como lo es su alta transmisibilidad a través de gotas que perduran en las superficies de las cosas, persistiendo por mucho tiempo, pasando rápidamente de una persona a otra. Es un modelo aún más intenso que la gripe. Además, es una enfermedad que, incluso, pueden transmitir personas que aún no han enfermado, que corresponden a entre el 30 y el 70 porciento, según cálculos de ciertos modelos matemáticos. Se transmite muy rápido de persona a persona, siendo la mano el factor fundamental, que continuamente va hacia la cara. Tiene una letalidad muy dependiente de la edad, pero variable y depende mucho de la capacidad de dar apoyo al paciente, lo que pone en tensión al sistema, al requerir muchos recursos, sobre todo para poyo en UCI, que en el sistema público es un medio muy escaso. Hay dos poblaciones que proteger, tercera edad, por su vulnerabilidad, aunque contagia menos por relacionarse menos; y las personas de edad media, que son quienes contagian más, porque hacen mucho más relacionamiento social. Este segmento es el que a veces no tiene síntomas. Sin embargo este panorama, en Chile se está haciendo muy pocos exámenes.
¿Qué parte de la población afectada estamos detectando? ¿Cuál es el retraso real en la evacuación de resultados?
Hoy, por ejemplo, no sabemos en qué situación estamos. Nos mantenemos en un estado de incertidumbre multidimensional. Pero ni siquiera sabemos qué datos nos faltan. Sí ya hemos logrado conocer que hay varios días de demora entre que la toma del examen y su reflejo, por un lado, en medidas de aislamiento y, por otro, en las estadísticas. Tampoco hay seguimiento de casos. Menos aún se controla a quienes pueden transmitir la enfermedad, para poder envolverlos y evitar mayor propagación. Hay que tener en cuenta que, si hoy no se hace seguimiento a dos potenciales transmisores, la progresión sería que en tres días más pueden ser cuatro y luego serán ocho y así sucesivamente.
¿Le parece correcto que el Ministro de Salud haya quedado a cargo de la coordinación del plan de gobierno frente a esta pandemia?
Como rol, me parece que corresponde al Ministro de Salud, pero si veo que no tiene las competencias técnicas, habrá que poner a quien las tenga, apoyado por un equipo ultidisciplinario, que planifique y ponga en marcha medidas pensadas vivencialmente, realistas, sustentadas en la biología y en la socioantropología, porque este es un gran problema médico de carácter social.
