David S. Jones *
The New England Journal of Medicine, 12-3-2020
Viento Sur, 19-3-2020
Escribiendo en los emocionantes días en que se originaban nuevos antibióticos e inmunizaciones, los estimados microbiólogos Macfarlane Burnet y David White predijeron en 1972 que «el pronóstico más probable sobre el futuro de las enfermedades infecciosas es que será muy aburrido» /1. Reconocieron que siempre hubo un riesgo de «alguna aparición inesperada de una enfermedad infecciosa nueva y peligrosa, pero nada de eso ha marcado los últimos cincuenta años». Las epidemias, al parecer, solo eran del interés de los historiadores.
Los tiempos han cambiado. Desde el herpes y la enfermedad del legionario en la década de 1970 hasta el SIDA, el Ébola, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y ahora el Covid-19, las enfermedades contagiosas continúan amenazando y perturbando a las poblaciones humanas. Los historiadores, que nunca perdieron interés en las epidemias, tienen mucho que ofrecer.
Cuando se les pide que expliquen acontecimientos del pasado, los historiadores se apresuran a afirmar la importancia del contexto. Si desea comprender cómo o por qué sucedió algo, se debe prestar atención a las circunstancias locales. Pero hay algo en las epidemias que ha provocado una reacción opuesta de los historiadores: un deseo de identificar verdades universales sobre cómo las sociedades responden a las enfermedades contagiosas.
Charles Rosenberg, por ejemplo, encontró inspiración en La Peste de Albert Camus y elaboró una descripción de la estructura arquetípica de un brote /2. Según Rosenberg, las epidemias se desarrollan como dramas sociales en tres actos.
Los primeros signos son sutiles. Ya sea influido por un deseo de auto-seguridad o la necesidad de proteger los intereses económicos, los ciudadanos ignoran las pistas de que algo está mal hasta que la aceleración de la enfermedad y la muerte obliga, de forma reticente, a su reconocimiento. El reconocimiento lanza el segundo acto, en el que las personas exigen y ofrecen explicaciones, tanto mecanicistas como morales. Las explicaciones, a su vez, generan respuestas públicas. Estos pueden hacer que el tercer acto sea tan dramático y perturbador como la enfermedad misma.
Las epidemias finalmente se resuelven, ya sea sucumbiendo a la acción social o agotando el suministro de víctimas susceptibles. Como lo expresó Rosenberg: «Las epidemias comienzan en un momento en el tiempo, avanzan en un escenario limitado en espacio y duración, siguen una línea argumental de tensión reveladora creciente, avanzan hacia una crisis de carácter individual y colectivo, y luego derivan hacia el cierre». Este drama ahora se desarrolla con Covid-19, primero en China y luego en muchos países del mundo.
Pero los historiadores no se han limitado a la descripción. Rosenberg argumentó que las epidemias presionan a las sociedades que atacan. Esta tensión hace visibles estructuras latentes que de otra manera no serían evidentes. Como resultado, las epidemias proporcionan un dispositivo de muestreo para el análisis social. Revelan lo que realmente le importa a una población y a quién valoran realmente.
Un aspecto dramático de la respuesta epidémica es el deseo de asignar responsabilidad. Desde judíos en la Europa medieval hasta vendedores de carne en los mercados chinos, siempre se culpa a alguien. Este discurso de culpa explota las divisiones sociales existentes de religión, raza, etnia, clase o identidad de género. Luego, los gobiernos responden desplegando su autoridad, por ejemplo, con cuarentena u vacunación obligatoria. Este paso generalmente involucra a personas con poder y privilegios que imponen intervenciones a personas sin poder o privilegios, una dinámica que alimenta el conflicto social.
Otro tema recurrente en los análisis históricos de epidemias es que las intervenciones médicas y de salud pública a menudo no cumplen con su promesa. La tecnología necesaria para erradicar la viruela, la vacunación, se describió en 1798, pero tardó casi 180 años en alcanzar el éxito. En 1900, los funcionarios de salud en San Francisco rodearon con una soga el Barrio Chino en un intento por contener un brote de peste bubónica; solo los blancos (y presumiblemente las ratas) podían entrar o salir del vecindario. Esta intervención no tuvo el efecto deseado.
La sífilis, uno de los grandes flagelos de principios del siglo XX, podría haber terminado, en teoría, si todos se hubieran adherido a un estricto régimen de abstinencia o monogamia. Pero como se quejó, en 1943, un oficial médico del Ejército de los EE. UU., «El acto sexual no puede hacerse impopular» /3. Cuando la penicilina estuvo disponible, la sífilis podría haberse erradicado más fácilmente, pero algunos médicos advirtieron contra su uso por temor a que eliminase la pena para la promiscuidad El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) podría, en teoría, haber estado contenido en la década de 1980, pero no fue así, y aunque el advenimiento de la terapia antirretroviral efectiva en 1996 redujo drásticamente la mortalidad relacionada con el SIDA, no le puso fin. Las disparidades notables en los resultados del SIDA persisten, siguiendo líneas familiares de raza, clase y género. Como el famoso historiador Allan Brandt concluyó, «la promesa de una bala mágica nunca se ha cumplido» /3.
Dado lo que los historiadores han aprendido sobre epidemias pasadas, es difícil no sentirse poco motivado hoy. Este coronavirus particular puede ser nuevo, pero ya lo hemos visto todo antes. ¿Un nuevo patógeno surgió en China? Eso no es sorprendente: China ha dado lugar a muchas pandemias en el pasado. ¿La gente tardó en reconocer la amenaza? Esa dinámica es lo que Camus describió tan bien. ¿Los funcionarios intentaron suprimir las alertas tempranas? Por supuesto. ¿Los gobiernos han reaccionado con intervenciones autoritarias? A menudo lo hacen, aunque la escala de las intervenciones de China puede no tener precedentes. ¿Una cuarentena no puede contener el patógeno? Eso ha sucedido la mayoría de las veces, especialmente con patógenos como el virus de la influenza y el SARS-CoV-2 que hacen que las personas sean contagiosas antes de que presenten síntomas. Esto no significa que las intervenciones sean inútiles. Cuando la gripe golpeó a los Estados Unidos en 1918, diferentes ciudades respondieron de diferentes maneras. Algunos pudieron aprender de los errores de aquellos que fueron golpeados primero. Las ciudades que implementaron controles estrictos, incluidos el cierre de escuelas, prohibiciones de reuniones públicas y otras formas de aislamiento o cuarentena, desaceleraron el curso de la epidemia y redujeron la mortalidad total /4. La respuesta agresiva de China puede haber retrasado la propagación global del brote actual.
Dos aspectos familiares de la respuesta a las epidemias son especialmente desalentadores. Primero, la estigmatización sigue de cerca a cada patógeno. La hostilidad anti-china ha sido un problema recurrente, ya sea con la peste en San Francisco en 1900, els SARS en 2003 o el Covid-19 hoy. En segundo lugar, las epidemias con demasiada frecuencia se cobran la vida de los proveedores de atención médica. El personal sanitario murió durante los brotes de peste en la Europa medieval, durante un brote de fiebre amarilla en Filadelfia en 1793, durante la epidemia de Ébola en 2014 y hoy en China. Si bien dicha mortalidad refleja la voluntad de los profesionales de la salud de ponerse en riesgo al cuidar a otros, también se puede acusar a los gobiernos que solicitan a los médicos que confronten brotes sin el «personal, material, espacio y los sistemas» que necesitan para ser exitosos y con seguridad /5.
Mientras que los historiadores sobresalen en documentar el drama de epidemias pasadas, se sienten menos cómodos con la predicción. ¿Cómo de preocupados deberíamos estar por el Covid-19? Algunos expertos advierten que la mitad de la población mundial estará infectada para fin de año, una incidencia que podría provocar más de 100 millones de muertes. La historia, ciertamente, proporciona una letanía de epidemias, de peste, viruela, sarampión, cólera, gripe, enfermedad del virus de Marburg y el síndrome respiratorio del Medio Oriente. Pero las epidemias catastróficas que matan a millones han sido extremadamente inusuales, y solo unas pocas ocurrieron en el último milenio. ¿Estamos ahora en uno de esos raros momentos, enfrentando a un patógeno con la combinación correcta (¿equivocada?) de contagio y virulencia, con sociedades que brindan el contacto humano-animal necesario, el hacinamiento urbano, los viajes globales y las poblaciones estresadas por la creciente desigualdad social? Dada la rareza histórica de las epidemias catastróficas, una tormenta tan perfecta debe ser poco probable. Pero es, lamentablemente, una posibilidad.
La historia sugiere que, en realidad, tenemos un riesgo mucho mayor de temores exagerados y prioridades equivocadas. Hay muchos ejemplos históricos de pánico sobre epidemias que nunca se materializaron (por ejemplo, la influenza H1N1 en 1976, 2006 y 2009). Existen innumerables otros ejemplos de sociedades que se preocupan por una pequeña amenaza (por ejemplo, el riesgo de propagación del ébola en los Estados Unidos en 2014) mientras ignoran aquellas mucho más grandes y que permanecen ocultas a la vista. El SARS-CoV-2 había matado a aproximadamente 5000 personas antes del 12 de marzo. Esa es una fracción de la cifra anual de la gripe. Si bien la epidemia de Covid-19 se ha desarrollado, China probablemente ha perdido a 5000 personas cada día por enfermedad cardíaca isquémica. Entonces, ¿por qué tantos estadounidenses rechazan las vacunas contra la gripe? ¿Por qué China cerró su economía para contener el Covid-19 mientras hacía poco para frenar el consumo de cigarrillos? Las sociedades y sus ciudadanos no comprenden la importancia relativa de los riesgos para la salud que enfrentan. El curso futuro de Covid-19 sigue sin estar claro (y puedo lamentar estas palabras cuando llegue el final del año). No obstante, los ciudadanos y sus líderes deben pensar con cuidado, sopesar los riesgos en contexto y aplicar políticas acordes con la magnitud de la amenaza.
Lo que plantea una última cuestión de historia y de liderazgo político. Un susto por la «gripe porcina» golpeó los Estados Unidos en 1976 en medio de una campaña presidencial. Gerald Ford reaccionó agresivamente y aprobó la inmunización masiva. Cuando las personas enfermaron o murieron después de recibir la vacuna, y cuando la temida pandemia nunca se materializó, el plan de Ford fracasó y pudo haber contribuido a su derrota en noviembre. Cuando el SIDA golpeó en 1981, Ronald Reagan ignoró la epidemia durante todo su primer mandato. Sin embargo, ganó la reelección por una gran mayoría de votos. La administración actual, afortunadamente, no ha seguido el ejemplo de Reagan. ¿Tendrá éxito donde Ford salió mal? Las evaluaciones iniciales de la respuesta del gobierno de los Estados Unidos han sido mixtas. La historia de las epidemias ofrece consejos considerables, pero solo si las personas conocen la historia y responden con sabiduría.
* David S. Jones es autor del Departamento de Salud Global y Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, y del Departamento de Historia de la Ciencia de la Universidad de Harvard, Cambridge, MA.
Referencias
1. Burnet M, White DO. Natural history of infectious disease. 4th ed. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press, 1972.
2. Rosenberg CE. What is an epidemic? AIDS in historical perspective. Daedalus 1989;188:1-17.
3. Brandt AM. No magic bullet: a social history of venereal disease in the United States since 1880. New York: Oxford University Press, 1985.
4. Markel H, Lipman HB, Navarro JA, et al. Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. JAMA 2007;298:644-654.
5. Farmer PE. Diary: Ebola. Lond Rev Books 2014;36:38-39.
